No hay valor que el sistema trate como verdadero

Nota de contenido: este ensayo trata sobre el gobierno federal cortando la atención médica de niñas y niños transgénero, y lo escribe una mujer transgénero que pasó años construyendo los sistemas de datos que administra esa misma agencia. No es un texto sereno.

El 13 de agosto de 2026, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid publicaron una regla final en el Registro Federal (se abre en una pestaña nueva). A partir del 13 de octubre, ningún estado puede usar dólares federales de Medicaid para pagar bloqueadores de pubertad, hormonas o cirugía para una niña o niño transgénero menor de 18 años, o menor de 19 en un programa CHIP separado. Los estados que sigan cubriendo esta atención lo harán con su propio dinero o no lo harán. La regla ocupa sesenta y nueve páginas del Registro Federal: unas pocas de texto regulatorio y el resto, la agencia explicándose.

La leí completa. La leí como leo la mayoría de los documentos de CMS: como alguien que fue responsable del software que los estados usan para reportar sus datos de Medicaid y CHIP a CMS. Durante varios años lideré la ingeniería de la suite de aplicaciones por la que cada estado y territorio presenta esos datos, y tuve a mi cargo la supervisión del sistema detrás del programa federal de reembolsos de medicamentos de Medicaid. Sé cómo se ve una regla cuando llega al sistema de reclamaciones de un estado, porque he visto lo que cuesta llevarla hasta ahí. También soy una mujer trans. Lo he sabido desde que sé cualquier cosa sobre mí misma. Salí del clóset en 2019 mientras trabajaba dentro del gobierno estatal de California y escribí sobre lo que eso costó. Así que cuando digo que leí esta regla con cuidado, quiero decir que la leí dos veces: una como la ingeniera y otra como la persona que describe.

Esto es lo que la regla es, en los datos. Y después, esto es lo que pienso de ella.

Una regla es un cambio de configuración

Quien no trabaja en estos sistemas imagina una exclusión de cobertura como una política. Para cuando importa, ya no es una política. Es una lista de códigos de diagnóstico, una lista de identificadores de medicamentos, una regla de autorización previa y una edición de reclamaciones, ingresadas en el sistema de gestión de Medicaid de un estado y en la lógica de adjudicación de cada plan de atención administrada, y luego probadas, o no probadas, contra las reclamaciones que llegan el lunes siguiente.

CMS lo sabe. La regla final dice que los estados deben presentar una enmienda a su plan estatal, revisar sus documentos de política y sus comunicaciones a proveedores, actualizar los documentos de los planes de atención administrada y modificar sus sistemas de procesamiento de reclamaciones, todo dentro de los sesenta días entre la publicación y la fecha de vigencia. Lo llama algo que está "bien dentro de la capacidad operativa normal de las agencias estatales de Medicaid". Su estimación de carga administrativa para todo el país suma 280 horas y $28,394. Ese es el precio publicado por la agencia por reescribir las reglas de cincuenta y seis programas de Medicaid y CHIP. Los comentaristas le dijeron a CMS que era una subestimación. CMS respondió que la estimación "puede no capturar por completo el alcance del trabajo administrativo requerido" y la finalizó de todos modos. Yo he estado en la sala cuando un solo estado cambió una sola edición. La estimación no es una estimación. Es un encogimiento de hombros.

Luego la regla dice algo que quiero que lea despacio toda persona que alguna vez haya argumentado que estas exclusiones son "solo sobre procedimientos". La exclusión se basa en el propósito. El mismo medicamento, la misma cirugía, es o no es un "procedimiento de rechazo del sexo" según por qué se hizo. Y CMS concede, en sus propias palabras, que "las reclamaciones estándar de farmacia ambulatoria no incluyen actualmente códigos de diagnóstico, lo que puede dificultar determinar en el punto de dispensación si un medicamento ambulatorio cubierto se está proporcionando con un propósito de rechazo del sexo o con otro propósito".

Traduzcamos eso. El estradiol es estradiol. La pastilla que toma una mujer de cincuenta y cinco años para la menopausia tiene el mismo código nacional de medicamento que la pastilla que toma una chica trans de dieciséis. Bajo el programa federal de reembolsos de medicamentos, un sistema que tuve a mi cargo supervisar, un estado no puede simplemente eliminar ese medicamento, porque la sección 1927 de la Ley del Seguro Social exige que los medicamentos ambulatorios cubiertos permanezcan en el formulario para sus otros usos. La regla lo dice. Así que la única manera de implementar esta exclusión en el mostrador de una farmacia es convertir a la persona en el descalificador. La respuesta de CMS es la autorización previa: "esperamos que los procesos de autorización previa y las herramientas de gestión de utilización sean los mecanismos primarios mediante los cuales los estados aseguren que no se reclame FFP por procedimientos de rechazo del sexo". Les dice a los estados que construyan "ediciones de codificación" como las que ya ejecutan para medicamentos de pérdida de peso y de disfunción sexual.

Esa es la categoría que eligieron. La edición que detendrá la receta de una niña trans es el mismo tipo de edición que detiene Wegovy y Viagra. Esa comparación no la escribí yo. La escribió la agencia.

Nadie nos contó. Contaron un diagnóstico.

CMS tuvo que estimar cuánto ahorraría esta regla. Para hacerlo, fue a T-MSIS, la base de datos nacional de reclamaciones e inscripciones de Medicaid que se alimenta de los reportes estatales en los que trabajé, y extrajo cada reclamación de 2023 de personas inscritas de diecisiete años o menos que llevara uno de seis códigos ICD-10: F64.0, F64.1, F64.2, F64.8, F64.9 y Z87.890. Transexualismo. Trastorno de identidad de género en la adolescencia o adultez. Trastorno de identidad de género en la infancia. Otros trastornos de identidad de género. No especificado. Historia personal de reasignación de sexo.

Lea esa lista otra vez y note lo que es. No es un conteo de niñas y niños transgénero en Medicaid. Es un conteo de menores cuyo médico anotó un diagnóstico que el sistema de facturación aceptaría. CMS no puede contarnos de ninguna otra manera, porque sus propios datos no pueden vernos. En el libro de códigos de los T-MSIS Analytic Files (se abre en una pestaña nueva), el archivo primario de investigación de Medicaid de CMS, el único campo de sexo se llama SEX_CD. Su etiqueta es "Sex (Biological)", calificada "Latest in Year". Tiene un carácter de ancho. Acepta M, F o nulo. La palabra "gender" no aparece en ninguna parte del documento de 372 páginas, y el campo lleva esa etiqueta desde antes de que existiera cualquiera de estas órdenes ejecutivas. Un marcador de sexo cambiado sobrescribe el anterior. No hay historial. No hay un campo para quién es una persona. Hay un carácter, y es lo último que el estado haya reportado.

Así que la regla que gobierna a la niñez transgénero en Medicaid fue presupuestada contra una población que la agencia ha elegido no medir nunca, usando el único artefacto que sí nos hace visibles: el diagnóstico que un clínico tuvo que registrar para conseguirnos atención. La agencia encontró unos $31 millones en gasto total federal y estatal para 2023. Veintitrés punto ocho millones de eso fue terapia hormonal, y $21 millones del gasto hormonal fueron bloqueadores de pubertad. La cirugía, aquello de lo que habla el título de la orden ejecutiva (se abre en una pestaña nueva), la "mutilación quirúrgica", fue $2.4 millones a nivel nacional. La cirugía hospitalaria fue $180,553. Para todo el país. En un año.

Treinta y un millones de dólares son tres milésimas del uno por ciento de Medicaid. CMS dice en la regla que no hace esto por el ahorro. Esa parte sí se la creo.

La tubería ya nos odiaba

Quiero mostrarle algo más viejo, porque la regla finge que esto es nuevo y no lo es.

En diciembre de 2009, CMS emitió el Transmittal 1877 (se abre en una pestaña nueva) a sus contratistas de reclamaciones de Medicare. El problema que resolvía era este, en las palabras de la propia agencia: "Como resultado de asuntos transgénero y hermafroditas, las reclamaciones de algunos beneficiarios están siendo rechazadas por el IOCE y el CWF debido a ediciones específicas de género. Esto está resultando en denegaciones inapropiadas de reclamaciones de Parte A y Parte B". El tamizaje cervical de un hombre trans chocaba contra una edición de sexo y procedimiento y rebotaba. El examen de próstata de una mujer trans hacía lo mismo. El número de denegaciones estaba, dice el transmittal, "aumentando".

CMS no arregló el campo de sexo. Creó una bandera. El código de condición 45, cuya definición oficial en el Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare dice, textualmente: "Categoría de Género Ambiguo. La reclamación indica que el paciente tenía características de género ambiguas (p. ej., transgénero o hermafrodita)". Un proveedor pone ese código en la reclamación y el sistema omite las ediciones. Para las reclamaciones médicas, CMS reutilizó el modificador KX, una bandera genérica de "se han cumplido los requisitos", con el mismo propósito. El transmittal anota que el editor de códigos hospitalarios "no puede hacer los cambios requeridos", así que las reclamaciones hospitalarias quedaron fuera. Y dice, en la línea que toda ingeniera que haya trabajado un sistema de gobierno reconocerá: "CMS no proporcionará financiamiento adicional".

Esa es la arquitectura sobre la que está construida esta nueva regla. Durante dieciséis años, la manera en que la atención médica ordinaria de una persona transgénero ha pasado las ediciones de sexo de Medicare es una bandera aplicada por el proveedor que nos etiqueta como ambiguas y nos agrupa con un término ofensivo para las personas intersexuales, implementada gratis, y en absoluto para las reclamaciones hospitalarias. El campo nunca se arregló porque arreglarlo habría significado admitir que el campo estaba mal.

Ahora mire lo que la misma agencia hace con ese campo en 2026. HHS publicó un informe este mes (se abre en una pestaña nueva), alojado en su propio sitio web, encargado por el departamento y escrito por contribuyentes del Center for Christian Virtue, el Independent Women's Forum y el Ethics and Public Policy Center. Cita el testimonio ante el Congreso de una denunciante según el cual un hospital de Texas "falsificaba registros médicos anotando la identidad de género preferida del paciente en el expediente médico en lugar del sexo de nacimiento". Su apéndice define una receta hormonal "de sexo cruzado" puramente por discordancia: testosterona para un paciente cuyo sexo registrado es F, estrógeno para un paciente cuyo sexo registrado es M. Los pacientes sin sexo registrado quedan excluidos del análisis. El informe recomienda que los programas estatales de Medicaid auditen reclamaciones por código ICD y que los planes de atención administrada construyan controles paralelos, y señala dos acuerdos de 2026, Texas Children's Hospital por $10 millones el 15 de mayo y Cleveland Clinic el 5 de junio con un compromiso de $2 millones para atención de "detransición", ambos alcanzados bajo la teoría de que facturar esta atención a pagadores públicos con los códigos "equivocados" es fraude.

Así que aquí es donde está parada una persona trans en Medicaid en agosto de 2026. Si su marcador de sexo dice F, la palabra para eso ahora es "falsificado", y su estrógeno se marca como consistente con su registro y por lo tanto invisible para la auditoría. Si su marcador dice M, su estrógeno es una "hormona de sexo cruzado" y un indicador de fraude, y su mamografía rebota contra una edición de 2009 a menos que alguien recuerde sellarla como ambigua. El campo de un carácter es simultáneamente la evidencia del fraude y el mecanismo de la denegación. No hay ningún valor que se le pueda poner que el sistema trate como verdadero.

Tómele la palabra a la agencia

El fundamento declarado de la regla es un informe que HHS publicó el 1 de mayo de 2025, revisando la evidencia sobre disforia de género pediátrica. Esto es lo que el propio HHS dice sobre ese informe, en el suplemento que publicó el 19 de noviembre de 2025 (se abre en una pestaña nueva). El informe "no hace recomendaciones específicas de política". El informe "no es una CPG", es decir, no es una guía de práctica clínica. HHS invitó a tres sociedades médicas a revisarlo por pares; la Academia Americana de Pediatría y la Endocrine Society declinaron, y la revisión de la Asociación Americana de Psiquiatría dijo que su metodología "carece de suficiente transparencia y claridad para que sus hallazgos se tomen al pie de la letra". Los nueve autores fueron anónimos durante seis meses. Cuando HHS finalmente los nombró, cinco de los nueve declararon pagos por testimonio experto o consultoría legal en medicina de género pediátrica.

Ese documento es la base probatoria de una regulación federal que corta atención médica. La agencia que escribió la regulación dice que el documento no recomienda ninguna política. Las dos cosas están en el Registro Federal.

CMS dice que recibió aproximadamente 11,000 comentarios a tiempo; el expediente público en regulations.gov lista 34,960. Más del noventa por ciento de lo que CMS contó se opuso. CMS hizo dos cambios. El primero fue una ventana de seis meses en la que los fondos federales todavía pueden pagar las hormonas que una o un menor ya estuviera tomando el 13 de octubre, pero no los bloqueadores de pubertad, y no para nadie que empiece después. Seis meses es la reducción gradual. Después de eso, una joven de diecisiete años que lleva dos años en hormonas pierde el financiamiento federal a mitad del año escolar, y que su estado asuma el costo depende de en qué estado nació.

El segundo cambio es en el que no puedo dejar de pensar. La regla propuesta (se abre en una pestaña nueva) definía un "procedimiento de rechazo del sexo" como una intervención que intenta alinear el cuerpo "de un menor" con una identidad afirmada. La regla final cambió "menor" por "individuo". CMS lo explica como hacer la definición neutral en edad mientras la prohibición de financiamiento sigue limitada a menores. Pero una definición es la parte de una regulación que se reutiliza. La prohibición es una oración que puede enmendarse para decir "cualquier edad". La definición es la máquina. No necesitaban cambiar la definición para que esta regla funcionara sobre menores. La cambiaron de todos modos.

Y la propia definición de la palabra sexo en la regla, ahora codificada en 42 CFR 441.801, dice: "Sexo significa la clasificación biológica inmutable de una persona como masculino o femenino". Esa oración está ahora en el Código de Regulaciones Federales. Se escribió sobre menores. No dice menores.

Las puertas que se cerraron este año

Si cree que los tribunales van a atajar esto, este es el estado de los tribunales.

El 18 de junio de 2025, en United States v. Skrmetti (se abre en una pestaña nueva), la Corte Suprema sostuvo la prohibición de Tennessee de esta atención para menores bajo la revisión de base racional, el estándar más bajo que existe, y declinó decidir si las personas transgénero son siquiera una clase protegida. El 10 de marzo de 2026, el Cuarto Circuito aplicó Skrmetti a las personas adultas (se abre en una pestaña nueva): sostuvo la exclusión de cirugía de afirmación de género de Medicaid de Virginia Occidental para una clase de personas adultas inscritas y escribió, en una oración que voy a citar exactamente, "si un estado puede razonablemente prohibirla, por supuesto que un estado puede razonablemente negarse a pagarla". La misma opinión sostuvo, bajo la decisión de 2025 de la Corte Suprema en Medina, que las personas inscritas en Medicaid no tienen derecho privado a demandar por lo que cubre su programa estatal. La aplicación le corresponde al poder ejecutivo. El poder ejecutivo es quien está escribiendo las exclusiones.

El 22 de octubre de 2025, un tribunal federal en Mississippi anuló las protecciones de identidad de género de la regla antidiscriminación de la Sección 1557 de HHS, incluyendo las disposiciones específicas de atención administrada de Medicaid en 42 CFR 438.3(d)(4), 438.206(c)(2) y 440.262. El 2 de junio de 2026, HHS publicó un aviso en el Registro Federal (se abre en una pestaña nueva) declarando que su oficina de derechos civiles y CMS "no pueden hacer cumplir y no harán cumplir las disposiciones anuladas". La única regla federal que decía que un plan de Medicaid no podía discriminarme por ser transgénero ya no existe, y la agencia ha anunciado que no va a fingir lo contrario.

La exclusión del mercado de seguros (se abre en una pestaña nueva), que a diferencia de la regla de Medicaid alcanza a las personas adultas, fue anulada el 14 de agosto por un tribunal federal en Massachusetts (se abre en una pestaña nueva). Lea la opinión antes de celebrar. El tribunal la anuló porque HHS no envió al Congreso un informe actuarial que el estatuto exige. Nunca usa la palabra transgénero. El defecto procesal es subsanable. La política no está muerta; está esperando papeleo.

La regla hospitalaria (se abre en una pestaña nueva), que prohibiría a cualquier hospital certificado por Medicare o Medicaid proporcionar esta atención a menores en absoluto, sigue en propuesta. Su expediente público contiene 30,893 comentarios. Su análisis de impacto cuenta 9,851 menores con bloqueadores u hormonas en los estados sin prohibiciones, y unas 85 cirugías al año a nivel nacional, y para esquivar el estatuto que prohíbe el control federal sobre la práctica de la medicina, CMS escribió que proporcionar esta atención a menores "no es atención médica". Esa era la oración que necesitaban, así que la escribieron.

Y mientras todo eso estaba pendiente, más de cuarenta hospitales pararon. STAT contó 42 hospitales y sistemas de salud (se abre en una pestaña nueva) que pausaron o terminaron alguna forma de esta atención entre enero de 2025 y febrero de 2026. El Children's Hospital Los Angeles cerró un centro que había operado durante treinta años, con efecto el 22 de julio de 2025. El Children's National dejó de recetar el 30 de agosto. El Children's Hospital Colorado suspendió en enero de 2026 tras ser referido al inspector general. El Departamento de Justicia citó a más de veinte proveedores, y la citación al Children's Hospital of Philadelphia (se abre en una pestaña nueva) exigió los nombres, fechas de nacimiento, números de Seguro Social y direcciones de cada paciente con receta de bloqueadores u hormonas. Nadie tuvo que finalizar una regla para eso. La regla es el papeleo que llegó después de que el miedo ya había hecho el trabajo.

Lo que sé porque lo construí

Esto es lo que yo puedo decirle y la regla no.

Sé que sesenta días no alcanzan para cambiar correctamente la lógica de adjudicación de un plan de atención administrada, y que la manera en que esto realmente se implementará en la mayoría de los estados es una bandera general de autorización previa sobre cada agonista de GnRH y cada hormona sexual para cada persona inscrita menor de dieciocho, porque esa es la única edición que se puede escribir en sesenta días cuando la exclusión trata del propósito y la reclamación no lleva el propósito. Lo que significa que la niña con pubertad precoz, la excepción de la que la regla está tan orgullosa, probablemente caerá en la misma red y esperará las mismas semanas.

Sé que los instrumentos de reporte cuya ingeniería lideré no pueden ver lo que esta regla hace. Los formularios que los estados presentan a CMS agregan inscripción y gasto por edad y por grupo de elegibilidad, y el archivo nacional de reclamaciones debajo de ellos lleva el sexo como un carácter. Cuando se presenten las enmiendas a los planes estatales y las ediciones entren en vigor el 13 de octubre, no habrá ningún número en ningún informe federal que diga cuántos menores perdieron atención, porque no hay campo donde registrarlos. CMS podrá reportar el ahorro. No podrá reportar el costo. Eso no es un accidente de los datos. Eso es lo que un campo etiquetado "Sex (Biological)" siempre iba a producir.

Sé lo que significa que la definición diga "individuo". He leído suficientes regulaciones para saber qué oración se enmienda después.

Y sé esto, que no trata de datos en absoluto. Siempre he sabido que soy trans. No desde 2019, cuando lo dije en voz alta en un edificio de oficinas estatales y lo pagué. Siempre. Las niñas y niños de los que trata esta regla también lo saben, y lo saben a una edad en la que los adultos a su alrededor todavía lo llaman una fase, y quienes reciben atención son aquellos a quienes sus padres y sus médicos les creyeron. El gobierno federal ha escrito ahora en el Código de Regulaciones Federales que lo que esos menores saben de sí mismos es una "identidad afirmada que difiere de" lo que él ha decidido que son inmutablemente. Lo ha hecho sobre la base de un informe que según sus propios autores no recomienda nada, sobre la objeción del noventa por ciento de las personas que escribieron, para ahorrar tres milésimas del uno por ciento de un programa, usando un modelo de datos que no puede contar a las personas que está dejando fuera.

Yo construí parte de la tubería. No voy a fingir que eso me da las manos limpias o un asiento neutral. Me da los recibos, y los recibos dicen que esto no fue un error de software. Un error es un resultado que nadie eligió; yo me ganaba la vida arreglándolos. Cada resultado aquí fue elegido, y cada elección lleva una firma. Alguien adoptó un informe de evidencia que según sus propios autores no recomienda nada. Alguien fijó el precio de desfinanciar cincuenta y seis programas en 280 horas de papeleo. Alguien cambió "menor" por "individuo" en la definición para que la máquina estuviera lista para el resto de nosotras. Alguien ha tenido dieciséis años para arreglar un campo de un carácter y eligió, en cambio, enseñarle a leer el estrógeno como fraude. El sistema se está comportando exactamente como fue configurado. Las personas que lo configuraron sabían lo que haría, y el modelo de datos que conservaron garantiza que ningún informe federal mostrará jamás que está ocurriendo.

El campo tiene un carácter de ancho. La crueldad no.